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Ao receber o diagnóstico de câncer de próstata, milhares de questionamentos assolam a cabeça dos pacientes, os quais vão das dúvidas quanto à sobrevida, passando pela insegurança em relação a procedimentos invasivos, até o receio de sequelas pós-tratamento. A comparação com os tumores que incidem sobre o sexo feminino, em especial o de mama, é inevitável. Também no caso da doença prostática, quanto mais cedo for o diagnóstico, menos extensas serão as intervenções. Há homens, inclusive, que nem são candidatos a terapias, mas se enquadram na chamada vigilância ativa, um acompanhamento bem próximo, que envolve apenas exames e avaliações clínicas periódicas. De qualquer modo, quando não dá para abrir mão de combater o tumor imediatamente, diversas possibilidades terapêuticas podem ser consideradas, sempre de modo individual, o que inclui cirurgia, radioterapia, hormonioterapia e quimioterapia, cada qual com diferentes modalidades. A escolha da melhor abordagem varia conforme o estágio do tumor (veja tabela), a idade e as condições de saúde do paciente, por exemplo, se ele tem outras doenças, as chances de cura e, claro, as expectativas em relação aos efeitos adversos de cada terapia. Até porque todas as opções podem causar algum impacto no trato urinário e na vida sexual do homem. Apesar disso, sempre vale assinalar que, nesse contexto, a terapia de reabilitação progrediu bastante nos últimos anos e, se não pode restabelecer as funções temporariamente prejudicadas na íntegra, chega muito perto disso. Os tratamentos Também chamada de prostatectomia radical, a cirurgia está indicada para cânceres localizados, restritos à glândula. Pode ser feita de modo convencional ou por videolaparoscopia, com mínimas incisões pélvicas, ou, ainda, por via robótica, neste caso permitindo maior precisão, melhor visualização do local da intervenção e menos sangramento no período pós-operatório. Outra possibilidade é a remoção cirúrgica da próstata via uretra, específica para pacientes que estão com sintomas urinários muito intensos, a fim de aliviá-los, mas com a desvantagem de não remover todo o câncer. Ainda dentro do campo dos procedimentos, vale destacar a termoablação, um tipo de ultrassom de alta intensidade que promove o aquecimento e a destruição das células malignas da glândula. Com a ajuda de exames de imagem, a tecnologia consegue focar apenas as células doentes e manter intactas as sadias, reduzindo, assim, os efeitos colaterais. Já a radioterapia, igualmente indicada para tumores confinados à próstata, pode ser efetuada de forma externa ou interna. A primeira, tradicional, corresponde à emissão de doses de radiação ionizante sobre o local afetado. Hoje as técnicas melhoraram muito, com menor prejuízo das áreas vizinhas. A interna, por sua vez, consiste na colocação de sementes radioativas milimétricas no interior da glândula, as quais fazem o mesmo papel da técnica externa, porém com efeitos reduzidos. Contudo, a braquiterapia, como é chamada, só serve para lesões menores. Testosterona em foco Para cânceres de maior agressividade, quando o tumor migrou para regiões e linfonodos próximos ou, então, para outros órgãos e ossos, a hormonioterapia costuma ser a primeira opção ou, então, entrar no esquema terapêutico como adjuvante, ou seja, depois da cirurgia – quando esta puder ser realizada – ou antes ou após a radioterapia. Em quaisquer dos casos, o tratamento visa a tirar de cena a testosterona, hormônio masculino que estimula o crescimento do câncer de próstata. Isso pode ser obtido com uma cirurgia para remoção do tecido central dos testículos, nos quais a testosterona é produzida, ou com injeções de medicamentos que reduzem a produção hormonal. Em geral, os pacientes costumam preferir as injeções, cujos efeitos, especialmente sobre a libido e a saúde óssea, são temporários. Essa estratégia, contudo, não elimina toda a testosterona do organismo, já que as glândulas adrenais, que ficam sobre os rins, também sintetizam andrógenos. Assim, podem ainda ser necessários antiandrogênicos, fármacos que impedem o organismo de usar o que eventualmente haja de hormônio masculino no corpo. Nos últimos anos, novas drogas foram desenvolvidas com essa finalidade, uma vez que existem casos de cânceres resistentes ao bloqueio de testosterona tradicional. Há, por exemplo, medicamentos que impedem a ligação da testosterona com o receptor do andrógeno dentro da célula maligna. Em geral, só se recorre à quimioterapia no câncer de próstata quando a resposta às opções anteriores não foi satisfatória. Apesar disso, existem estudos que demonstram que, em homens com pior prognóstico, os agentes quimioterápicos, usados em conjunto com a hormonioterapia, conferem ao paciente um ganho adicional em sobrevida e também em qualidade de vida, à medida que reduzem o tamanho do tumor e os sintomas. Embora todo mundo queira ser curado, a busca desse equilíbrio entre benefícios versus efeitos do tratamento não pode ser perdida de vista. Por isso, converse abertamente com seu oncologista. Estágios do câncer de próstata A análise dos fragmentos coletados na biópsia faz o diagnóstico de câncer e ainda revela o tipo de célula envolvida, bem como a gravidade e a extensão da doença. Com esses dados, além de outros exames de imagem para a pesquisa de lesões em outros órgãos e de testes que informam as características biológicas do tumor, o médico determina seu estágio: Estágio I Lesão encontrada ao acaso ou por conta do aumento dos níveis do antígeno prostático específico (PSA); restrita à glândula Estágio II (A ou B) Nódulo em um só lado (IIA) ou em ambos os lados (IIB) da glândula, mas ainda confinado à próstata Estágio III (A, B ou C) Nódulo que envolve próstata mais vesícula seminal (IIIA), reto (IIIB) ou bexiga (IIIC) Estágio IV (A ou B) Lesão disseminada para linfonodos regionais (IVA) ou para outros órgãos e para os ossos (IVB)
Muitas vezes, o diagnóstico de câncer de próstata vem acompanhado de uma notícia, de certa forma, acalentadora quando a princípio não há necessidade de tratamento. É o que os especialistas chamam de vigilância ativa ou, ainda, de conduta expectante. Estudos internacionais dão conta de que cerca de 30% a 40% dos tumores prostáticos recebem essa abordagem no mundo, o que, veja bem, não significa não fazer nada. Esses pacientes são acompanhados muito de perto por seus médicos, com exame clínico da próstata por toque retal e testes laboratoriais, incluindo a dosagem de antígeno prostático específico – o PSA, aquele marcador de alterações na glândula – a cada três ou seis meses ou conforme definição personalizada, a fim de verificar se tudo permanece estável, além de biópsia e ressonância magnética também periódicas. Com esse verdadeiro cerco ao tumor, qualquer mínima alteração pode ser flagrada e, assim, eventualmente implicar a mudança de conduta do oncologista ou do urologista que está à frente do seguimento. Dessa maneira, o paciente, sobretudo aquele homem com menos de 75 anos, em bom estado de saúde, é poupado das disfunções urinárias e sexuais que o tratamento acarreta por tempo variável. Segundo os especialistas, pelo menos metade dos indivíduos que se enquadram nessa estratégia pode ficar em acompanhamento por aproximadamente 15 anos sem que surja alguma alteração que realmente justifique a instituição de uma terapia anticâncer ou cirurgia. Ademais, quando levamos em conta que o tumor de próstata é uma doença que pode se desenvolver de modo mais lento, isso pode significar que parte dos indivíduos em vigilância ativa, especialmente os mais velhos, tem possibilidade de passar o resto da vida sem necessitar de intervenções terapêuticas por causa da doença – desde que, é claro, a lesão continue sem incomodar, assintomática. Critérios bem definidos Contudo, existem critérios rigorosos para recomendar essa estratégia aos pacientes. Em primeiro lugar, o câncer deve ter lento desenvolvimento, ou seja, exibir um tecido muito próximo ao das células normais da glândula ao exame microscópico, além de apresentar tamanho pequeno e estar confinado à glândula. Já o valor do PSA no sangue precisa se encontrar abaixo de 10 ng/mL. E, claro, o paciente deve concordar em ser acompanhado dessa forma. Muito embora já tenha sido demonstrado que tal conduta é segura, ou seja, não reduz as chances de cura nos homens com tumor que cresce no meio da vigilância, em comparação àqueles que preferiram tratar o câncer logo ao diagnóstico, alguns pacientes não toleram viver na ansiedade de repetir os testes e de temer os resultados ano após ano – o que é perfeitamente compreensível. Estes preferem se submeter ao tratamento, que costuma envolver cirurgia e radioterapia nos estágios iniciais do tumor. Atualmente, tem se recorrido a métodos cada vez mais modernos para amparar essa decisão com uma segurança ainda maior. Tais exames, aos quais o acesso ainda é limitado devido a seu alto custo, analisam um conjunto de genes relacionados com a organização e a proliferação celular e com a expressão de andrógenos, calculando, a partir disso, um escore para pontuar a agressivamente do tumor. Quanto mais baixa a pontuação, mais segura a indicação da vigilância ativa. De qualquer modo, mais importante do que qualquer recurso laboratorial é manter uma relação de confiança com o médico, que permita francas conversas sobre riscos e benefícios das diferentes condutas e, acima de tudo, possibilite que o paciente se sinta confortável – e seguro – com cada decisão.
Um dos grandes receios do homem que se submete ao tratamento do câncer de próstata, especialmente à cirurgia, é a perda da função sexual, também chamada de disfunção erétil, acompanhada ou não da incontinência urinária, que consiste na perda involuntária de urina, dois efeitos comuns, mas reversíveis, do pós-operatório. De acordo com os especialistas, hoje as técnicas cirúrgicas evoluíram bastante e permitem maior ampliação visual, liberdade de movimentos e precisão. Sobretudo a cirurgia robótica e a videolaparoscopia possibilitam ao cirurgião isolar os feixes de vasos sanguíneos e de nervos cavernosos e, assim, preservar ao máximo tanto o esfíncter da uretra, que controla as micções, quanto a capacidade de o homem ter ereção. Mesmo com os avanços, porém, pelo menos metade dos homens que passam pela prostatectomia costuma ter necessidade de um período variável de reabilitação para a retomada das funções temporariamente perdidas. Para recuperar plenamente a continência da urina, em geral se estimam de três a seis meses de fisioterapia e exercícios apropriados, que envolvem o períneo, estrutura que envolve a genitália e o ânus. Essa estratégia usualmente basta, mas, nos casos mais resistentes, é possível implantar um esfíncter artificial. Já o retorno das ereções depende de outros fatores, incluindo doenças preexistentes – diabetes, colesterol elevado e tabagismo, por exemplo – e fatores psicológicos. De qualquer modo, há um protocolo para reabilitar a função sexual, o qual começa com medicamentos orais para facilitar a entrada de sangue no pênis, uma espécie de fisioterapia medicamentosa, a fim de manter a oxigenação do pênis. Só com os fármacos, não raro a função sexual volta ao normal e, dessa forma, há homens que já conseguem retomar a vida depois do procedimento, desde que não aconteça nenhuma intercorrência, evidentemente. A única diferença é que, como não tem mais a próstata, o homem terá um orgasmo seco, sem líquido seminal. A mudança pode até ser incômoda no início, mas o único efeito prático disso é mesmo a infertilidade, sem impacto na sensação de prazer. Seguindo o protocolo, se os fármacos orais não derem certo, a próxima opção é a terapia com injeção de drogas vasodilatadoras, que o próprio homem pode aplicar no pênis logo antes do ato sexual. Caso isso ainda não dê certo, pode-se recorrer ainda a uma prótese peniana, o que, contudo, configura uma alternativa definitiva, não permitindo reversão. Vale salientar que as opções para a reabilitação da função sexual também envolvem a dinâmica do casal. Assim, a participação da companheira nesse momento do pós-tratamento deve ser considerada e encorajada. Efeitos de outros tratamentos A radioterapia também pode afetar as ereções justamente porque a radiação emitida sobre a próstata pode causar lesões nos vasos que levam sangue até o pênis. Estima-se que um quarto dos homens que realizam essa modalidade de tratamento para combater o tumor prostático sinta diferença nas ereções e/ou tenha dificuldade para mantê-las. Contudo, os mesmos medicamentos usados no pós-operatório de prostatectomia podem ser tentados nos casos mais difíceis e, se não forem efetivos, seguidos de outras modalidades terapêuticas. Já a hormonioterapia mexe com a função sexual por bloquear a ação da testosterona no organismo. Sem o hormônio masculino em circulação, há perda de libido e consequente disfunção erétil. Nessa situação, no entanto, o efeito negativo sobre a atividade sexual pode cessar assim que a medicação for suspensa.
Se, nas mulheres, as mamas e o colo do útero estão entre os principais alvos do câncer, nos homens, a próstata ocupa lugar semelhante. O tumor nessa glândula exclusiva do sexo masculino é o segundo tipo de câncer mais comum entre os brasileiros, atrás apenas do de pele não melanoma. De acordo com a estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca), até o fim do ano deverá haver mais de 65,8 mil novos casos no País. No mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde/Organização Pan-Americana de Saúde, a estimativa para 2040 bate na casa de 1,3 milhão de casos. Boa parte da alta incidência do tumor se explica pelo fato de se tratar de um problema vinculado à maturidade. Cerca de 75% de todos os pacientes com a doença em todo o mundo já passaram dos 65 anos de idade. Portanto, quanto mais avançada a expectativa de vida no planeta – o que está acontecendo em todos os continentes, vale assinalar –, mais se espera que o número de diagnósticos aumente. A idade, porém, não é o único fator de risco para o câncer de próstata, o excesso de peso também favorece seu surgimento. Por sua vez, a herança genética configura um aspecto contundente no desenvolvimento da doença, especialmente diante de história familiar de pai, irmão e avô com o tumor, mas responde por menos de 10% de todos os casos. Por fim, esse câncer também é mais frequente em afrodescendentes – o risco aumenta em duas a três vezes em relação ao de outras etnias. Atitudes preventivas, portanto, devem focar em alimentação equilibrada, prática regular de atividade física e hábitos de vida saudáveis. Os demais fatores que ampliam a possibilidade de aparecimento de lesões malignas na próstata infelizmente não têm como ser modificados. Diagnósticos tardios O Brasil ainda registra mais de 15,5 mil mortes anuais por câncer prostático, o que o torna um problema de saúde pública, mas não porque a doença seja extremamente agressiva. Em geral, o tumor leva cerca de 15 anos para alcançar 1 cm3 , segundo o Inca, e pode nem chegar a atrapalhar a vida do homem se for bem acompanhado. Mas a verdade é que os diagnósticos continuam sendo tardios. Um estudo da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) mostrou que 30% dos pacientes da rede pública e 20% dos provenientes da rede de saúde suplementar já estavam com câncer avançado no momento de sua descoberta. A ligeira diferença pode acusar falta de amplo acesso à assistência médica nos serviços públicos, de fato, mas, por outro lado, parece confirmar o que já se sabe – o homem vai menos ao consultório preventivamente. Para completar, o tumor de próstata cursa de forma silenciosa no início. Os sintomas, caracterizados por alterações urinárias e dores ósseas, podem não aparecer ou só incomodar num momento em que a lesão já está num estágio mais grave, quando requer tratamentos mais extensos. Rastreamento, eis a questão Apesar disso, ao contrário do que ocorre na abordagem do câncer de mama, em que há um exame que reconhecidamente reduz a taxa de mortalidade pela doença – a mamografia –, no câncer de próstata não se preconiza o mesmo tipo de rastreamento universal. Estudos feitos com milhares de homens na Europa e nos Estados Unidos no início desta década concluíram que a realização indiscriminada de testes laboratoriais e de imagem não impacta o número de mortes causadas pela doença. Essa estratégia tem sido questionada por trabalhos posteriores, mas ainda se mantém. Na dúvida, a SBU recomenda que, por volta dos 50 anos, todos os homens procurem um urologista para uma avaliação individual, decidindo com o médico a necessidade, os riscos e os benefícios da pesquisa de lesões na próstata. Em geral, o rastreamento inclui o toque retal e dosagem de PSA no sangue. Dependendo dos achados, a investigação pode prosseguir com a ultrassonografia e outros exames de imagem, assim como a biópsia de próstata. Homens com algum fator de risco, incluindo obesidade, afrodescendência e história de parentes que tiveram tumor prostático antes dos 60 anos, devem marcar consulta com o especialista mais cedo, já a partir de 45 anos. Não custa lembrar que, em caso de sintomas – que até podem ser de outras condições –, é imperativo esclarecer imediatamente o quadro com um urologista ou com um médico de sua confiança.
Novembro Azul na DaVita De acordo com um levantamento da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), mais da metade da população masculina só vai ao médico a pedido da esposa ou do empregador. Isso ajuda, em parte, a justificar a alta taxa de mortalidade pelo câncer de próstata no Brasil, de 25%, apesar de se tratar de um tumor de desenvolvimento lento – segundo o Instituto Nacional do Câncer, a maioria leva cerca de 15 anos para crescer um centímetro cúbico. Essa hesitação em visitar o consultório, em particular o do urologista, já melhorou com o advento dos tratamentos para disfunção erétil, popularmente conhecida como impotência sexual, mas persiste nos dias atuais. Para os especialistas, o homem, sobretudo aquele que precisa marcar a consulta com o urologista pela primeira vez, ainda teme o exame de toque retal por preconceito e medo de dor. Ocorre que o exame é essencial para avaliar a saúde da próstata, uma vez que permite ao urologista palpar a glândula e perceber quaisquer anormalidades ali presentes. Essa avaliação, em conjunto com a dosagem do antígeno prostático específico (PSA), um exame de sangue que, quando aumentado, sugere que a glândula apresenta algum distúrbio, alcança mais de 90% de eficiência para diagnosticar um tumor na região. Na ausência de alterações físicas na próstata e na dosagem de PSA, médico e paciente combinam, de forma personalizada, o intervalo até a nova avaliação, que varia conforme riscos e achados de cada consulta. Já diante de resultados alterados, a investigação costuma prosseguir com ultrassonografia e biópsia da glândula, procedimento que retira fragmentos das lesões para análise no laboratório e pode revelar se elas são benignas ou malignas. Vale lembrar que a visita ao urologista configura igualmente uma boa oportunidade para que esse médico possa avaliar o estado geral da saúde do homem – e voltamos ao início deste texto –, já que, como indica a pesquisa da SBU, ele não é muito de passar na porta do consultório. Prevenção do câncer de próstata para as futuras gerações Para desmistificar essa consulta no universo masculino, os especialistas vêm recomendando que os garotos adolescentes sejam levados para a primeira consulta com o urologista assim que iniciarem sua vida sexual – da mesma forma que as garotas, que logo são estimuladas a procurar o ginecologista para que recebam orientações sobre saúde sexual e prevenção de gravidez precoce, de doenças sexualmente transmissíveis e de outros problemas incidentes no sexo feminino. Com essa iniciativa, além de ser devidamente orientado em relação aos cuidados para uma vida sexual saudável, o rapaz pode criar um vínculo com esse especialista, que vai facilitar as coisas, no futuro, quando a questão da próstata estiver em evidência. Dê esse passo e vá conversar com um urologista sobre sua saúde integral.
Novembro Azul na DaVita Em primeiro lugar, saiba mais sobre ela. Localizada na parte baixa do abdome, a próstata é uma glândula que faz parte do sistema reprodutor masculino e tem a função de fabricar esperma, líquido que nutre os espermatozoides e facilita seu deslizamento até o óvulo, cumprindo, portanto, importante papel na fase reprodutiva do homem. Acontece que, entre os 40 e 50 anos de idade, as células prostáticas começam a se multiplicar, em parte estimuladas pela própria testosterona, e promovem um crescimento anormal da glândula, a chamada hiperplasia benigna da próstata, que afeta de 80% a 90% dos indivíduos do sexo masculino na meia-idade, segundo especialistas. Dada sua proximidade com os órgãos do trato urinário, a glândula, aumentada, pressiona a bexiga. Com isso, o homem passa a ter dificuldade para expelir todo o volume urinário acumulado, sentindo necessidade de urinar várias vezes, especialmente durante a noite. Apesar de os sintomas se intensificarem a partir dos 60 anos, muitos homens chegam a conviver pacificamente com eles. Contudo, para cerca de um terço da população masculina afetada, esse quadro prejudica bastante a qualidade de vida e requer tratamento, que pode ser cirúrgico ou medicamentoso, tanto com fármacos que relaxam a uretra quanto com os que bloqueiam a ação da testosterona na glândula. Tudo vai depender do grau de aumento da próstata. Câncer de próstata – como se prevenir Pode acontecer também de as células que se multiplicam na região serem malignas e capazes de invadir tecidos vizinhos, dando origem ao câncer de próstata, o segundo mais comum no sexo masculino – o Instituto Nacional do Câncer estima que surgem mais de 60 mil novos casos por ano no Brasil. Por se tratar de uma doença mais frequente depois dos 65 anos, seu desenvolvimento costuma ser lento e assintomático. As manifestações clínicas, que incluem também queixas urinárias, só aparecem num estágio avançado, quando as chances de cura são menores. Por isso, é preciso ter uma postura vigilante para flagrar o tumor no início, conhecer sua natureza e definir a conduta, que, não raro, pode ser simplesmente de acompanhamento com exames. Contudo, diferentemente do que ocorre com o câncer de mama, em que se recomenda o rastreamento mamográfico para todas as mulheres sem sintomas em determinados grupos etários, a pesquisa do câncer de próstata em indivíduos que não apresentam queixas não é feita indistintamente, mas conforme a idade, a história e os riscos de cada paciente. Para facilitar, as sociedades médicas recomendam que homens a partir de 50 anos visitem um urologista para uma avaliação individualizada. Já aqueles que têm risco aumentado de câncer de próstata, como afrodescendentes e pessoas com histórico da doença na família, devem procurar o médico mais cedo, aos 45 anos. Nos dois grupos, a avaliação pode incluir o exame da glândula, realizado no consultório, e testes laboratoriais, como a dosagem do antígeno prostático específico, ou PSA, um biomarcador, presente no sangue, que aumenta quando há alterações de qualquer natureza na próstata. A periodicidade das consultas é definida caso a caso. Aproveite este mês para cuidar de sua saúde. Marque uma consulta com um urologista.